PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG

CẮT TỬ CUNG LÀ GÌ?

Cắt tử cung là phẫu thuật để cắt tử cung. Cắt tử cung có thể cắt bỏ toàn bộ thân tử cung và cổ tử cung gọi là “cắt tử cung toàn phần”, hoặc chỉ cắt thân tử cung đến eo tử cung gọi là “cắt tử cung trên cổ tử cung”.

Cắt tử cung có thể được thực hiện bằng đường bụng, đường âm đạo, phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật rô-bốt.

Cắt tử cung là một trong những thủ thuật phụ khoa thường được thực hiện nhất. Trong số các nguyên nhân lành tính, thường gặp nhất là u xơ có biến chứng, sa tạng chậu, lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung, lạc nội mạc tử cung, đau mạn tính và các bệnh tiền ác tính của tử cung và cổ tử cung.

Trong khi lựa chọn phương pháp cắt tử cung đường bụng hay đường âm đạo, nếu các yếu tố tương đương nhau thì người ta ưa thích cắt tử cung đường âm đạo hơn.

TRƯỚC PHẪU THUẬT

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Để có chẩn đoán trước mổ, làm các xét nghiệm theo các triệu chứng và hội chứng tùy theo các bệnh nguyên. Trước khi cắt tử cung, mọi bệnh nhân cần được tầm soát cổ tử cung. Cùng với các thông tin thu được, hoàn tất việc đánh giá thêm để loại trừ ung thư xâm lấn, mà ung thư xâm lấn thì cắt tử cung tận gốc hoặc hóa trị. Tương tự, phụ nữ có nguy cơ ung thư nội mạc và những phụ nữ có chỉ định bao gồm chảy máu bất thường cũng thường được tầm soát trước khi phẫu thuật. Sau cùng, cần tìm và điều trị viêm cổ tử cung và viêm âm đạo để làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật.

QUYẾT ĐỊNH CHỌN PHƯƠNG PHÁP MỔ

Cắt tử cung có thể được thực hiện bằng đường bụng, đường âm đạo, phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật rô-bốt, việc lựa chọn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Chẳng hạn, hình dạng và kích thước tử cung và khung chậu, các chỉ định phẫu thuật, sự hiện diện hoặc không của bệnh lý phần phụ, bệnh dính nhiều ở vùng chậu, các nguy cơ của phẫu thuật, thời gian nằm viện và hồi phục, nguồn lực bệnh viện và tay nghề/ kỹ năng của phẫu thuật viên (PTV). Những yếu tố này được cân nhắc khi lên kế hoạch cắt tử cung. Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng, được bàn luận dưới đây.

Cắt tử cung đường âm đạo

Các PTV thường chọn phương pháp này nếu như tử cung tương đối nhỏ, dự kiến không có dính nhiều, không có bệnh lý phần phụ đáng kể và có một vài mức độ sa tử cung. Khi so sánh với cắt tử cung đường bụng, bệnh nhân cắt tử cung đường âm đạo có lợi ích từ việc hồi phục nhanh hơn, giảm thời gian nằm viện, ít tốn kém và ít đau sau mổ.

Cắt tử cung đường bụng

Mặc dù có những ưu điểm của cắt tử cung đường âm đạo, hầu hết cắt tử cung được thực hiện qua đường bụng tại Hoa Kỳ. Chọn đường rạch ngang hoặc dọc tùy thuộc bối cảnh lâm sàng.

Cắt tử cung đường bụng cho phép xử lý dễ dàng nhất các tạng vùng chậu. Các PTV ưa thích cắt tử cung đường bụng nếu dự kiến các khối vùng chậu lớn hoặc dính nhiều. Ngoài ra, cắt tử cung đường bụng tiếp cận được với các buồng trứng nếu có nguyện vọng cắt phần phụ, đến được khoang Retzius và khoang trước xương cùng nếu như có kế hoạch làm cùng lúc các thủ thuật niệu-phụ khoa, hoặc đến được phần trên ổ bụng để phân loại giai đoạn ung thư. Tuy nhiên, đối với các PTV có tay nghề cao về phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, hầu hết những giới hạn này đều có thể vượt qua, và các chỉ định cắt tử cung đường bụng có thể là ít. Cắt tử cung đường bụng điển hình đòi hỏi ít thời gian phẫu thuật so với phẫu thuật cắt tử cung nội soi hoặc phẫu thuật cắt tử cung rô- bốt và không đòi hỏi chuyên gia có kỹ năng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hoặc trang bị dụng cụ. Ngoài ra, Cơ quan Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA, 2014) gần đây đã khuyến cáo không sử dụng các dụng cụ cắt khoanh/máy bào trong phẫu thuật nội soi (laparoscopic power morcellators) do tiềm năng gieo rắc các tế bào ung thư không nhìn thấy. Trong khi đang thu thập các dữ liệu về nguy cơ này, nhiều PTV và bệnh nhân có thể từ bỏ cắt tử cung phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đối với các tử cung lớn và như vậy tỷ lệ cắt tử cung đường bụng có thể tăng lên.

Các nhược điểm của cắt tử cung đường bụng bao gồm thời gian hồi phục và thời gian nằm viện dài hơn, đau vết mổ hơn và có nguy cơ sốt sau mổ và nhiễm trùng vết mổ. Ngoài ra, khi so sánh với cắt tử cung đường âm đạo, thì cắt tử cung đường bụng đi kèm với nguy cơ tổn thương niệu quản cao hơn, tuy nhiên nguy cơ tổn thương bàng quang thấp hơn.

Cắt tử cung nội soi (phẫu thuật nội soi cắt tử cung)

Cắt tử cung nội soi ngày càng được lựa chọn nhiều hơn, loại cắt tử cung này sử dụng kỹ thuật nội soi để hoàn tất một số bước hoặc tất cả các bước cắt tử cung.

– Nội soi chẩn đoán với cắt tử cung đường âm đạo.

– Cắt tử cung đường âm đạo có trợ giúp bằng nội soi, nghĩa là, cắt bỏ dần những chỗ dính và/hoặc cắt bỏ lạc nội mạc tử cung trước khi cắt tử cung đường âm đạo.

– Cắt tử cung đường âm đạo có trợ giúp bằng nội soi: bóc tách bằng nội soi xuống đến động mạch tử cung, tuy nhiên không bao gồm cắt động mạch tử cung.

– Cắt tử cung nội soi: bóc tách bằng nội soi kể cả cắt động mạch tử cung, tuy nhiên được hoàn tất bằng cắt tử cung đường âm đạo.

– Cắt tử cung toàn phần bằng nội soi: cắt bỏ tử cung hoàn toàn bằng nội soi.

Mặc dù các tiêu chuẩn thay đổi tùy thuộc kỹ năng của PTV, phương pháp cắt tử cung nội soi thường được lựa chọn nếu như tử cung không quá lớn, dự kiến không có dính nhiều và một vài hạn chế làm ngăn cản việc cắt tử cung đường âm đạo đơn độc. Thời gian hồi phục, thời gian nằm viện, đau sau mổ có thể so sánh với cắt tử cung đường âm đạo, tuy nhiên, phương pháp cắt tử cung nội soi cho phép nhìn bằng mắt rõ hơn và cho phép tiếp cận đến ổ bụng và vùng chậu. Cắt tử cung nội soi có thể có ưu điểm nếu như PTV có kế hoạch cắt bỏ phần phụ hoặc nếu như gặp phải bệnh lý dính hoặc chảy máu. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi điển hình đòi hỏi thời gian mổ dài hơn, trang bị dụng cụ đắt tiền và kỹ năng mổ xâm lấn tối thiểu. Ngoài ra, trong hầu hết các nghiên cứu, cắt tử cung nội soi đã đi kèm với tỷ lệ tổn thương niệu quản cao hơn so với cắt tử cung đường bụng hoặc đường âm đạo.

Lưa chọn phương pháp

Nếu như mọi yếu tố đều tương đương, thì nên xem xét việc cắt tử cung đường âm đạo. Tuy nhiên, với những khối vùng chậu lớn hoặc tử cung lớn, với nguy cơ ung thư phụ khoa, với dính nhiều hoặc với tử cung sa ít, thì cần cắt tử cung đường bụng hoặc cắt tử cung nội soi. Cần nhớ, sự tinh thông phẫu thuật của PTV là nhân tố quyết định cho phương pháp được lựa chọn.

Cắt tử cung toàn phần so với cắt tử cung trên cổ tử cung

Trước khi cắt tử cung, cần bàn luận với bệnh nhân việc quyết định đồng thời lấy đi (cắt bỏ) cổ tử cung. Cắt tử cung có thể bao gồm việc lấy đi thân tử cung và cổ tử cung, gọi là “cắt tử cung toàn phần”, hoặc có thể chỉ cắt bỏ thân tử cung, gọi là “cắt tử cung trên cổ tử cung”. Thuật ngữ “cắt tử cung bán phần” thì mơ hồ và không còn được ưa thích.

Hầu hết các cắt tử cung đã được thực hiện là cắt tử cung toàn phần, tuy nhiên, cắt tử cung trên cổ tử cung có thể được lựa chọn trước mổ. Chẳng hạn, cắt tử cung trên cổ tử cung có mục đích là làm giảm nguy cơ xói mòn võng (mesh) tại mỏm cắt nếu lên kế hoạch cùng lúc cắt tử cung và treo cổ tử cung-âm đạo vào xương cùng. Ngoài ra, người ta cũng gợi ý cắt tử cung trên cổ tử cung nhằm cải thiện chức năng tính dục, ruột và tiểu tiện khi so sánh với cắt tử cung toàn phần đường bụng. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng, không có những khác biệt ngắn hạn và dài hạn về các chức năng này giữa cắt tử cung toàn phần đường bụng và cắt tử cung trên cổ tử cung. Thông thường, cắt tử cung trên cổ tử cung có thể là một quyết định trong mổ trong những trường hợp mà việc cắt bỏ cổ tử cung có nguy cơ làm tăng chảy máu, tổn thương những cơ quan xung quanh, hoặc kéo dài thời gian phẫu thuật.

Có thể xem là một nhược điểm của cắt tử cung trên cổ tử cung đó là, có 10 đến 20% các phụ nữ sẽ vẫn còn chảy máu âm đạo theo chu kỳ kinh, có lẽ do nội mạc eo tử cung còn giữ lại ở mỏm cắt cổ tử cung. Các thủ thuật cắt bỏ hoặc lấy đi lõi kênh trong cổ tử cung (endocervical canal) có thể giúp ngăn ngừa biến chứng này. Cũng là nhược điểm đó là, sa tạng chậu có thể phát triển. Đối với một trong hai biến chứng này, có thể cần phải cắt bỏ mỏm cắt tử cung, được gọi là cắt cổ tử cung. Sau cùng, những người phê bình lưu ý đến nguy cơ tồn tại ung thư ở mỏm cắt giữ lại. Tuy nhiên, nguy cơ ung thư cổ tử cung ở những phụ nữ này thì có thể so sánh tương đương với những phụ nữ không cắt tử cung. Tóm lại, cắt tử cung trên cổ tử cung đơn độc cho thấy không có các ưu điểm dài hạn khi so sánh với cắt tử cung toàn phần đường bụng (ACOG 2013b). Nguy cơ chảy máu tồn tại (chảy máu âm đạo theo chu kỳ kinh) sau phẫu thuật có thể làm làm nản lòng nhiều phụ nữ và các thầy thuốc đối với việc cắt tử cung trên cổ tử cung. Ngoài ra, mặc dù còn ít dữ liệu, việc cắt cổ tử cung sau khi cắt tử cung trên cổ tử cung có thể là khó khăn/thách thức về mặt phẫu thuật do tạo sẹo của bàng quang hoặc ruột vào mỏm cắt. Mặc dù có những nhược điểm này, nếu lên kế hoạch cắt tử cung trên cổ tử cung cùng lúc với treo cổ tử cung-âm đạo vào xương cùng (sacrocolpopexy), thì cắt tử cung trên cổ tử cung có thể làm giảm tỷ lệ xói mòn võng. Tuy nhiên, hiện nay còn ít các dữ liệu về điều này và là dữ liệu hồi cứu, cần có những nghiên cứu sắp tới.

TƯ VẤN

Đối với hầu hết các phụ nữ có các chỉ định, cắt tử cung là điều trị an toàn và hiệu quả, điển hình dẫn đến chất lượng cuộc sống và dự hậu về tâm lý được cải thiện sau mổ. Tuy nhiên, các cơ quan vùng chậu có thể bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật và người ta thường trích dẫn các tổn thương mạch máu, bàng quang, niệu quản, ruột. Vì vậy, cần bàn luận với bệnh nhân trước khi phẫu thuật về những tổn thương này và những nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, chảy máu và truyền máu. Không thường xuyên, có thể cần phải cắt phần phụ không theo kế hoạch trước, và nếu cắt buồng trứng cả hai bên sẽ tạo ra mãn kinh do thầy thuốc. Điều quan trọng là bệnh nhân phải hiểu được những ảnh hưởng vô sinh của cắt tử cung.

Phẫu thuật cắt phần phụ cùng lúc

Cắt tử cung thường được thực hiện cùng với những phẫu thuật khác. Các phẫu thuật phục hồi sàn chậu và cắt vòi trứng-buồng trứng hai bên (bilateral salpingo-oophorectomy-BSO) hoặc cắt vòi trứng là những phẫu thuật thường xuyên nhất.

Trong những trường hợp cắt tử cung được thực hiện do những nguyên nhân lành tính ở Hoa Kỳ, có khoảng 40% trường hợp cắt bỏ vòi trứng-buồng trứng hai bên dự phòng. Ở những phụ nữ trẻ dưới 40 tuổi, điển hình các buồng trứng được bảo tồn do việc tiếp tục sản xuất estrogen được mong đợi cho đến gần 50 tuổi. Ở những phụ nữ trên 50 tuổi, thường cắt vòi trứng-buồng trứng hai bên. Tuy nhiên, đối với những phụ nữ gần 50 tuổi, quyết định cắt buồng trứng dự phòng vẫn còn tranh cãi.

Những người đề nghị cắt vòi trứng-buồng trứng hai bên dự phòng từ 40 đến 50 tuổi tranh luận rằng,  thủ thuật này làm giảm nguy cơ ung thư buồng trứng tương lai và ước tính là ngăn ngừa được 1.000 ca ung thư buồng trứng mới mỗi năm (ACOG, 2014b). Ngoài ra, những bệnh nhân còn buồng trứng có thể cần phải phẫu thuật trong tương lai do bệnh buồng trứng lành tính sau đó với nguy cơ khoảng 3% tại thời điểm 10 năm sau cắt tử cung. Đặc biệt, những phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung, bệnh viêm nhiễm vùng chậu và đau vùng chậu mạn tính là những phụ nữ có nguy cơ cao phải mổ lại. Nếu sau đó cần phải  cắt buồng trứng, thì nguy cơ tổn thương niệu quản và ruột do dính bao quanh buồng trứng còn lại tăng lên so với cắt vòi trứng-buồng trứng ngay từ đầu. Sau cùng, khoảng thời gian sản xuất estrogen buồng trứng sẽ giảm đáng kể đối với nhiều phụ nữ sau cắt tử cung. Chẳng hạn, Siddle và cộng sự ghi nhận rằng, tuổi trung bình của suy buồng trứng ở phụ nữ bị cắt tử cung là 45 tuổi. Tuổi trung bình này giảm thấp đáng kể hơn tuổi trung bình là 49 tuổi ở nhóm chứng không cắt tử cung.

Tuy nhiên, sự tranh cãi về việc giữ lại buồng trứng đang có tính thuyết phục. Nếu các buồng trứng được giữ lại trong khi cắt tử cung, nguy cơ ung thư buồng trứng vẫn giảm từ 40 đến 50% bởi chính bản thân việc cắt tử cung. Ngoài ra, việc bảo tồn buồng trứng làm chậm đi các ảnh hưởng dài hạn của chứng giảm estrogen. Paker và cộng sự đã ghi nhận tỷ lệ ung thư buồng trứng cao hơn và tỷ lệ ung thư vú tăng nhẹ tuy nhiên tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn sau cắt tử cung cùng với giữ lại buồng trứng khi so sánh với những phụ nữ được cắt vòi trứng-buồng trứng hai bên (BSO) mà không có liệu pháp thay thế estrogen (ERT). Mặc dù các tỷ lệ này gần như tương đương ở những phụ nữ được cắt vòi trứng-buồng trứng hai bên và sau đó nhận liệu pháp thay thế estrogen, mối quan ngại về việc tuân thủ liệu pháp thay thế estrogen đã được ghi nhận. Castelo và cộng sự tìm ra rằng, sau 5 năm sau khi cắt tử cung và cắt vòi trứng-buồng trứng hai bên, chỉ 1/3 số bệnh nhân vẫn tiếp tục liệu pháp thay thế estrogen (ERT). Hầu hết  (2/3) đã ngừng liệu pháp thay thế estrogen do lo ngại ung thư. Bên cạnh việc mất estrogen, việc sản xuất androgen buồng trứng bị mất đi, và tầm quan trọng của nó trong đời sống sau đó đã không được mô tả một cách toàn thể. ACOG 2014 b khuyến cáo việc xem xét mạnh mẽ dự trữ buồng trứng ở những phụ nữ tiền mãn kinh mà những phụ nữ này không có tăng nguy cơ về gen đối với ung thư buồng trứng. Những khuynh hướng ở Hoa Kỳ cho thấy có sự sụt giảm đáng kể về tỷ lệ cắt vòi trứng-buồng trứng hai bên (BSO) đối với những bệnh nhân dưới 55 tuổi.

Ngay cả khi các buồng trứng được giữ lại, Hội ung bướu phụ khoa (SGO) 2013 khuyến khích xem xét việc cắt vòi trứng hai bên trong khi cắt tử cung. Việc cắt bỏ vòi trứng hai bên là thực hành được hy vọng nhằm làm giảm ung thư thanh mạc-phúc mạc (peritoneal serous carcinomas). Người ta chưa biết rõ về mức độ làm hại đến việc cung cấp máu cho buồng trứng và chức năng dài hạn của buồng trứng, việc bàn luận về điều này nên là một phần của tư vấn trước phẫu thuật.

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

Do nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng đường niệu sau mổ cắt tử cung, những bệnh nhân điển hình nhận kháng sinh dự phòng với Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 (ACOG, 2014a). Chẳng hạn: Cefazolin liều duy nhất 1g hoặc 2 g Tiêm tĩnh mạch; những kháng sinh thay thế khác có thể chấp nhận được gồm có: Cefotetan, Cefoxitin, Cefuroxime, hoặc Ampicillin-Sulbactam.

Việc chuẩn bị ruột trước mổ có thể được vận dụng tùy thuộc vào các tình huống phẫu thuật dự kiến. May thay, nguy cơ tổn thương ruột trong cắt tử cung nói chung là thấp, có nhiều biện pháp thụt tháo ruột trước mổ. Việc mở bụng đòi hỏi dự phòng huyết khối tĩnh mạch.

CẮT TỬ CUNG NỘI SOI

Người ta đã triển khai nhiều kỹ thuật nội soi để cắt tử cung, những kỹ thuật này thay đổi tùy thuộc vào mức độ bóc tách bằng nội soi để cắt tử cung so với mức độ phẫu thuật đường âm đạo để cắt tử cung. Những kỹ thuật này bao gồm:

– Nội soi chẩn đoán với/ trước khi cắt tử cung đường âm đạo (Diagnosis laparoscopy prior to vaginal hysterectomy – VH).

– Cắt tử cung đường âm đạo có trợ giúp bằng nội soi (Vaginal hysterectomy assisted by laparoscopy), nghĩa là, cắt bỏ dần những chỗ dính và/hoặc cắt bỏ lạc nội mạc tử cung trước khi cắt tử cung đường âm đạo.

– Cắt tử cung đường âm đạo có trợ giúp bằng nội soi: bóc tách bằng nội soi xuống đến động mạch tử cung, tuy nhiên không bao gồm cắt động mạch tử cung (Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy – LAVH: laparoscopic dissection down to, but not including uterine artery transection).

– Cắt tử cung nội soi: bóc tách bằng nội soi kể cả cắt động mạch tử cung, tuy nhiên được hoàn tất bằng cắt tử cung đường âm đạo (Laparoscopic hysterectomy – LH: laparoscopic dissection, including uterine artery transection, but completion of hysterectomy vaginally).

– Cắt tử cung toàn phần bằng nội soi: cắt bỏ tử cung hoàn toàn bằng nội soi (Total laparoscopic hysterectomy – TLH): complete laparoscopic excision of the uterus).

Phẫu thuật nội soi có những ưu điểm so với cắt tử cung toàn phần đường bụng truyền thống. Những ưu điểm này bao gồm ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, hồi phục nhanh, bệnh nhân dễ chịu hơn, và có tỷ lệ thấp nhiễm trùng vết mổ và hình thành khối máu tụ (hematoma). Các nhược điểm bao gồm thời gian phẫu thuật dài hơn, mặc dù đường cong học tập (learning-curve) là một yếu tố. Cắt tử cung toàn phần đường bụng có ít ưu điểm khi so sánh với cắt tử cung đường âm đạo. Vì vậy, trong hầu hết các trường hợp, cắt tử cung toàn phần bằng nội soi nên là một thay thế cho cắt tử cung toàn phần đường bụng (ACOG, 2011).

Đối với mọi loại cắt tử cung, các kế hoạch để cùng lúc cắt vòi trứng-buồng trứng hai bên (BSO) hoặc cắt vòi trứng dự phòng cần được cá thể hóa.

TRƯỚC PHẪU THUẬT

Đánh giá bệnh nhân

Khám vùng chậu và hỏi bệnh sử cẩn thận sẽ bộc lộ những yếu tố giúp xác định đường phẫu thuật tối ưu. Những hạn chế cho chỉ định cắt tử cung đường âm đạo bao gồm những bệnh nhân có sa tử cung tối thiểu, dính vùng bụng hoặc vùng chậu nhiều, một tử cung lớn không chịu tuân theo các phương pháp lôi kéo mô, bệnh lý phần phụ và một vòm âm đạo giới hạn (hẹp) hoặc một khung chậu bị co rút/hẹp. Những bệnh nhân có các dấu hiệu này nói chung nên xem xét để cắt tử cung toàn phần đường bụng và cắt tử cung toàn phần bằng nội soi.

Trong số các yếu tố này, kích thước tử cung và độ di động (uterine size and mobility) là quan trọng. Không có sự đồng thuận về kích thước tử cung mà loại trừ cắt tử cung nội soi. Tuy nhiên, một tử cung lớn với độ di động ít có thể làm khó nhìn các cấu trúc sinh tồn, khó lôi kéo tử cung trong khi phẫu thuật và lấy tử cung qua đường âm đạo. Khi mà một bệnh nhân được chọn thích hợp cho phương pháp nội soi, cần đánh giá tiền phẫu (trước mổ) tương tự như việc đánh giá tiền phẫu với cắt tử cung đường bụng.

Tư vấn

Tương tự như phương pháp mổ mở, các nguy cơ của cắt tử cung bao gồm tăng chảy máu và cần phải truyền máu, cần phải cắt phần phụ không theo kế hoạch trước, và tổn thương các cơ quan vùng chậu, đặc biệt là bang quang, niệu quản và ruột. Các niệu quản cũng có nhiều nguy cơ bị tổn thương trong cắt tử cung nội soi khi so sánh với cắt tử cung toàn phần đường bụng hay đường âm đạo. Kuno và cộng sự đánh giá việc đặt catheter niệu quản sẽ phòng ngừa được tổn thương như vậy nhưng chưa tìm thấy lợi ích. Các biến chứng liên quan đặc biệt đến phẫu thuật nội soi bao gồm tổn thương các mạch máu lớn, bàng quang, ruột trong khi đặt trocar.

Nguy cơ phải chuyển sang phẫu thuật mở cũng được bàn luận. Nói chung, chuyển sang mở bụng có thể cần thiết nếu như việc bộc lộ và lôi kéo bị hạn chế hoặc nếu gặp phải chảy máu mà không thể kiểm soát bằng nội soi.

Cắt vòi trứng (salpingectomy) cùng lúc trong khi cắt tử cung có thể được xem xét nhằm làm giảm trong tương lai một số ung thư biểu mô buồng trứng. Đối với điều này, người ta ưa thích cắt vòi trứng toàn bộ thay vì cắt vòi trứng một phần. Thời gian phẫu thuật có tăng chút ít tuy nhiên không tăng tỷ lệ biến chứng. Đáng chú ý là, ACOG, 2015 đã nhấn mạnh rằng, đường mổ cắt tử cung đã lên kế hoạch không nên bị thay đổi nhằm hoàn tất cắt vòi trứng dự phòng.

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

Xét nghiệm nhóm máu và làm phản ứng chéo đối với tiềm năng truyền máu. Nếu cần, chuẩn bị ruột trước phẫu thuật nội soi có thể giúp lôi kéo đại tràng nhìn giải phẫu vùng chậu bằng cách thụt tháo đại tràng sigma. Cách khác, bơm thụt trước phẫu thuật có thể hiệu quả cho mục tiêu này. Kháng sinh dự phòng được cho trong vòng một giờ trước khi rạch da, và những kháng sinh phù hợp được liệt kê ở  Bảng 1.

 

 

 

 

 

 

Bảng 1. Phác đồ kháng sinh dự phòng trước thủ thuật/phẫu thuậta
Thủ thuật/phẫu thuật	Kháng sinh	Liều (duy nhất)
Cắt tử cung	1.Cefaxolinb	1 g hoặc 2 gc TM
Các thủ thuật niệu-phụ khoa	2.Clindamycind CỘNG VỚI Gentamycin hoặc Quinolonee hoặc Aztreonam 3.Metronidazoled CỘNG VỚI Gentamycin hoặc Quinolonee	600 mg TM   1,5 mg/kg TM   400 mg TM   1 g TM 500 mg TM   1,5 mg/kg TM   400 mg TM
Nội soif : chẩn đoán hoặc phẫu thuật	Không
Mở bụng	Không
Soi buồng TC: chẩn đoán hoặc phẫu thuật	Không
HSG hoặc Chromotubation	Doxycyclineg	100 mg uống, 2 lần/ngày
Đặt DCTC	Không
Sinh thiết nội mạc	Không
Nong và hút gây sẩy thai	Doxycycline     Metronidazole	100 mg uống, 1 giờ trước thủ thuật và 200 mg uống sau thủ thuật, hoặc 500 mg uống 2 lần/ngày x 5 ngày
Niệu động học	Không
a Thời gian phù hợp để cho kháng sinh dự phòng là cho ngay trước khi vô cảm (tê-mê). b KS thay thế chấp nhận được gồm có: Cefotetan, Cefoxitin, Cefurixime, hoặc Ampicillin-Sulbactam. c Khuyến cáo liều 2 g ở phụ nữ có chỉ số khối cơ thể (BMI) > 35 hoặc cân nặng > 100 kg. d KS được chọn ở phụ nữ có tiền sử dị ứng ngay với Penicillin. e Ciprofloxacin, Levofloxacin, hoặc Moxifloxacin. f Riêng đối với cắt tử cung toàn phần bằng nội soi, KS dự phòng được cho. g Nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh viêm nhiễm vùng chậu hoặc làm thủ thuật cho thấy các vòi trứng bị giãn. Không chỉ định KS dự phòng khi khảo sát các vòi trứng không bị giãn. HSG: Hysterosalingogram = Chụp X-quang cản quang tử cung-vòi trứng; Chromotubation (Dye test) = Test thuốc nhuộm màu xanh; TC = Tử cung; TM = Tĩnh mạch; DCTC = Dụng cụ tử cung.

Nói chung, khả năng bị huyết khối tĩnh mạch sâu (VTE) trong khi cắt tử cung nội soi giảm đáng kể khi so sánh với cắt tử cung đường bụng. Như vậy, việc quyết định cho dự phòng VTE tùy thuộc vào các nguy cơ VTE liên quan đến bệnh nhân và thủ thuật. Nếu dự kiến thời gian dài, cần xem xét việc chuyển sang mổ mở, hoặc nếu hiện diện các nguy cơ VTE có trước thì lúc đó việc dự phòng là hợp lý.

Biên dịch: TS.BS. Nguyễn Gia Định – Bệnh Viện Đa Khoa Vạn Gia An

Nguồn: Williams Gynecology- Fourth Edition. Section 6; Chap. 43: Atlas of Gynecology Surgery.

 

DỊCH VỤ:

Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Đa khoa Vạn Gia An là một trong những chuyên khoa mũi nhọn, cung cấp dịch vụ chăm sóc thai sản toàn diện và an tâm cho mẹ và bé từ khi mang thai đến khi sinh. Đội ngũ bác sỹ sản phụ khoa tại Bệnh viện Đa khoa Vạn Gia An có trình độ chuyên môn cao, chuyên nghiệp, giàu kinh nghiệm và tư vấn tâm lý tốt. Khoa Phụ Sản bệnh viện đa khoa Vạn Gia An có các dịch vụ sau:

• Dịch vụ theo dõi thai sản trọn gói.
• Dịch vụ theo dõi chuyển dạ trọn gói.
• Dịch vụ sinh và mổ sinh trọn gói với nhiều lựa chọn: Chọn giờ mổ, chọn bác sĩ, sinh gia đình, mổ sinh có chồng bên cạnh.
• Dịch vụ đẻ không đau gây tê ngoài màng cứng và giảm đau sau mổ đẻ, giúp sản phụ hoàn toàn không đau sau mổ đẻ.
• Đối với các trường hợp khách hàng mổ đẻ, Bệnh viện Đa khoa Vạn Gia An luôn đề cao hiệu quả điều trị đi kèm với tính thẩm mỹ, mang lại vẻ đẹp mà khách hàng mong muốn.
• Chẩn đoán và điều trị các bệnh lý phụ khoa.
• Siêu âm chẩn đoán bệnh lý sản phụ khoa và siêu âm chẩn đoán tiền sản tầm soát dị tật.
• Các phương pháp phẫu thuật nội soi được thực hiện bởi đội ngũ bác sĩ có tay nghề cao, mang lại hiệu quả điều trị tốt mà vẫn đảm bảo tính thẩm mỹ: phẫu thuật nội soi thai ngoài tử cung, bóc u nang buồng trứng, cắt u nang buồng trứng, lấy vòng trong ổ bụng .v.v.
• Thực hiện phẫu thuật cắt tử cung qua đường bụng, qua đường âm đạo, phẫu thật cắt tử cung đường âm đạo có hỗ trợ nội soi đường bụng, phẫu thuật treo dây chằng tử cung-cùng (điều trị sa mỏm cắt âm đạo)…
• Ngoài ra, Khoa Phụ Sản Bệnh viện Đa khoa Vạn Gia An còn nhận thực hiện những phẫu thuật tạo hình và thẫm mỹ vùng kín (trẻ hóa vùng kín) như: giảm môi âm hộ, tạo hình thành trước âm đạo, tạo hình thành sau âm đạo, tạo hình tầng sinh môn .v.v… nhằm mục đích nâng tầm chất lượng cuộc sống cho người phụ nữ, “luôn dành những điều tốt nhất cho bệnh nhân và không bao giờ làm tổn hại họ”.
• Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Đa khoa Vạn Gia An luôn sẵn sàng phục vụ quý khách hàng.